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2026年病历书写规范考试试题及答案

一、单选题（共30题，每题1.5分）

1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？

A.客观

B.真实

C.准确

D.主观推断

E.及时

【答案】D

【解析】病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。“主观推断”违背了客观性和科学性，严禁在病历中出现无依据的主观臆测。

2.入院记录的完成时限要求是？

A.患者入院后8小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

E.出院前完成

【答案】C

【解析】入院记录需由在本院注册的执业医师书写，应在患者入院后24小时内完成。因急危重症患者入院抢救，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.2026年电子病历系统升级后，关于电子病历的修改权限，以下说法正确的是？

A.上级医师可以修改实习医师的病历，且不留痕迹

B.病历归档后，如发现错误，经医务科批准可直接修改原文

C.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息

D.实习医师具备独立修改电子病历的权限

E.任何医务人员均可修改护理记录

【答案】C

【解析】电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。医务人员修改电子病历时，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，以确保