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2026年养老机构内设医务室院感自查报告

一、自查工作基本概况

为严格落实《医疗机构院感管理办法》《养老机构内设医疗机构感染防控基本要求》及国家疾控局2025年印发的《重点场所感染防控常态化管理规范》相关要求，切实防范养老机构内聚集性感染风险，保障入住老年人医疗安全，本医务室于2026年6月12日-6月16日开展全覆盖院感专项自查。本次自查由医务室主任、院感专管员牵头，联合养老机构护理部、后勤保障部、安全管理部共同组成自查小组，对照《医疗机构院感质量控制评价标准（2025版）》12大类47项核心指标，通过现场核查、台账查阅、人员考核、采样检测四种方式开展，累计核查诊疗区域210㎡、公共活动区域1200㎡、护理单元4个，查阅2026年1-5月院感台账17册，考核医护及护理人员32人，采集环境、物表、手卫生样本共87份。自查共发现问题11项，其中立行立改问题6项，限期整改问题5项，现将自查结果及整改计划报告如下：

二、院感管理核心制度落实情况

（一）组织架构与责任体系建设

目前医务室已建立“院感管理小组-院感专管员-各岗位人员”三级责任体系，明确医务室主任为院感第一责任人，配备专职院感管理员1名，持有2025年省卫健委颁发的院感管理岗位培训合格证书，2026年以来累计组织院感专题培训8次，覆盖全体医护、护理员、后勤人员共47人，培训考核通过率97.8%，仅1名新入职护理员考核不合格，已