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废弃过期医用造影剂销毁申请表格

申请部门：药学部医用药品耗材管理科

申请日期：XXXX年XX月XX日

销毁批次编号：YWHG-XXXX-017

造影剂属性：化学药物类医用检查耗材

销毁明细：

1通用名称：碘海醇注射液，商品名称：欧乃派克，规格：100ml:30g(I)，生产厂家：通用电气药业(上海)有限公司，批号生产日期：2022年03月12日，有效期至：2024年03月11日，失效原因：年度招标更换供应商，原备货未使用完毕过期，存放位置：中心药房不合格药品阴凉库区，数量：14盒（1瓶/盒），货值：1820元

2通用名称：碘普罗胺注射液，商品名称：优维显，规格：100ml:37g(I)，生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批号生产日期：2022年01月15日，有效期至：2024年01月14日，失效原因：CT检查项目量缩减，备货过量过期，存放位置：中心药房不合格药品阴凉库区，数量：9盒（1瓶/盒），货值：1530元

3通用名称：钆喷酸葡胺注射液，商品名称：马根维显，规格：15ml:4.69g，生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批号生产日期：2021年11月08日，有效期至：2023年11月07日，失效原因：MRI机房储备备用，未启用过期，存放位置：医学影像科MRI室耗材储存柜，数量：5盒（1瓶/盒），货值：875元

4通用