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医院药房服务满意度调查问卷

尊敬的就诊患者/家属：

您好！为持续优化医院药房服务质量，切实保障您的用药安全与就医体验，我们诚邀您参与本次药房服务满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于服务改进分析，不会对外泄露您的个人隐私，请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分基础信息

请您在符合自身情况的选项对应位置打“√”，或在横线处填写内容：

1.您的身份：□患者本人□患者家属/陪同人员

2.您的年龄：□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

3.您本次就诊的科室：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□皮肤科□眼科□耳鼻喉科□口腔科□中医科□其他（请注明）

4.您近1年到本院药房取药的频次：□首次□2-3次□4-6次□7次及以上

5.您本次取药的类型：□西药□中成药□中药饮片□外用药品□特殊管理药品（麻醉/精神/毒性/放射性药品等）□生物制剂□其他（请注明）

6.您的医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□商业保险□自费□其他（请注明）

7.您是否有慢性疾病需要长期取药：□是（疾病类型：）□否

第二部分药房环境与设施满意度评价

请您根据实际体验对以下项目打分，1分为非常不