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医院老年病综合管理实施方案

一、方案背景

当前我国65岁及以上老年人口占总人口比例达14.2%，其中75%以上患有至少1种慢性疾病，失能、半失能老年人口超4000万。我院作为区域内三级甲等综合性医院，老年患者占年门诊总量的32.7%、占住院总量的41.9%，存在多病共存诊疗碎片化、用药不规范、失能评估缺失、延续性服务断层等共性问题。为构建覆盖预防、诊疗、康复、长期照护全链条的老年病服务体系，落实《国家老年健康服务体系建设实施方案》要求，结合我院实际制定本方案。

二、总体目标

1.1年内建成标准化老年医学科，开放床位60张，老年综合评估（CGA）开展率≥80%；

2.2年内实现门诊老年多病共存患者多学科诊疗（MDT）覆盖率≥60%，住院老年患者潜在不适当用药发生率降至≤5%；

3.3年内构建“医院-社区-家庭”三级老年健康服务网络，签约管理失能老年患者≥2000例，老年患者再住院率较基线下降15%，生活质量评分（SF-36）提升≥20%。

三、组织架构与职责分工

（一）领导小组

组长由院长担任，副组长由分管医疗、护理、公卫的副院长担任，成员涵盖医务部、护理部、药学部、康复医学科、营养科、社工部、信息科、医保办负责人。主要职责为统筹方案落地、资源调配、考核评估，每季度召开1次专题推进会，协调解决跨部门问题。

（二）执行小组

组长由老年医学科主任担任，副组长由老年医学科护士长、临床