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医院药品不良反应应急处置演练评估表

演练编号：ADR-YL-〔YYYY〕XX号

演练日期：年月日演练时长：分钟演练场景：□门诊□急诊□住院部□静配中心□药学部□其他：

评估方式：□现场观察□录像复盘□环节追溯□访谈参演人员□查阅演练文档□联合评审

评估人员：医教科护理部药学部感控科应急办法务室

总分值：1000分实际得分：分评估等级：□优秀（≥900分）□良好（800-899分）□合格（700-799分）□不合格（＜700分）

一、演练筹备评估（总分150分，得分：____）

评估维度

评估细则

分值

评分标准

扣分说明

实得分

演练方案设计

方案明确包含演练背景、模拟ADR类型、参演角色职责、处置流程节点、考核标准、风险防控措施6项核心要素

20

缺1项扣3分，要素不全导致演练逻辑混乱扣10-20分

模拟ADR案例符合临床实际：涵盖轻度（皮疹、恶心）、中度（过敏性紫癜、肝功能异常）、重度（过敏性休克、喉头水肿）不同严重层级，病例参数（用药途径、给药剂量、发作时间、症状表现）符合对应药物ADR流行病学特征

25

案例脱离临床实际扣10分，未覆盖3种严重层级扣15分，参数错误1项扣3分

明确各环节时间阈值要求：一般ADR上报≤30分钟、严重ADR上报≤15分钟、过敏性休克处置启动≤1分钟、应急会诊到达≤10分钟

15

未设置时间阈值扣15分