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医院死亡病例评审制度

为规范全院死亡病例管理，落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等法规要求，持续提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度，本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、护理单元及职能管理部门涉及的所有住院、门诊急诊死亡病例的评审工作。

一、组织机构与职责

全院死亡病例评审实行四级管理体系，明确各级主体职责，确保评审工作落地：

1.医院死亡病例评审领导小组：由分管医疗工作的副院长担任组长，医务部主任、质量管理科主任担任副组长，成员为各临床专业质控中心主任、医院感染管理科主任、药学部主任、法律顾问。主要职责为：审批全院重点死亡病例评审结论，制定全院医疗质量持续改进宏观措施，协调处理死亡病例评审发现的重大医疗安全隐患与医疗争议，裁决评审过程中的争议问题，接受上级卫生健康行政部门的检查与考核。

2.牵头职能部门：医务部负责死亡病例评审的组织协调、督导考核，协调多学科评审专家，对接上级行政部门上报工作；质量管理科负责全院死亡病例的信息登记、数据统计、资料归档、问题汇总，建立死亡病例评审数据库，每月抽取抽查病例，每季度整理通报评审结果。

3.科室死亡病例评审组：由临床科室主任担任组长，副主任、医疗质量管理员担任副组长，成员为科室全体执业医师，必要时邀请麻醉科、医学影像科、病理科、药学部等相关科室人员参会。主要职责为：完成本科室所有死亡病