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医院老年人就医服务满意度调查问卷

一、基本信息

请您根据实际情况勾选或填写，所有信息仅用于调研分析，严格保密。

1.您的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的居住状态：

□独居□与配偶同住□与子女/其他亲属同住□住养老机构□其他（请注明）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专及以上

5.您的日常行动能力：

□完全自主行动□需借助拐杖/助行器等辅助工具□需家属陪同□需轮椅代步□行动不便，需专人护理

6.您是否患有慢性疾病（可多选）：

□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□呼吸系统疾病□骨关节疾病□消化系统疾病□恶性肿瘤□其他（请注明）□无慢

7.您本次就医的陪同人员情况：

□独自就医□配偶陪同□子女/孙辈陪同□其他亲属陪同□护工/养老机构工作人员陪同□医院志愿者陪同□其他（请注明）

8.您本次就医的类型：

□普通门诊□急诊□慢性病随访/开药□专项检查□住院治疗□复诊□其他（请注明）

9.您近一年来在本院的就医频次：

□1次及以下□2-4次□5-8次□9次及以上

10.您最常使用的就医预约方式（可多选）：

□现场窗口挂号□医院自助机挂号□子女/亲属代约线上号□社区卫生服务中心转诊预约□电话预约□不会预