2026年三级医师查房记录模板.docxVIP

2026年三级医师查房记录模板

基本信息模块为三级医师查房记录的首项必填内容，需严格对接2025年新版《电子病历应用水平分级评价标准》中四级及以上电子病历系统的互联互通数据接口，实现患者身份信息、住院诊疗信息的自动抓取与交叉校验，从源头上规避人工录入误差，具体包含以下必填字段：患者姓名、性别、年龄（成人精确到周岁，新生儿精确到小时龄，婴幼儿精确到月龄）、住院号/急诊留观号/门诊观察号、病区、床号、入院日期、入院方式（门诊入院/急诊入院/科间转入/院外转入/其他，勾选后需补充具体说明）、主要初步诊断（需匹配ICD-10编码）、主要确定诊断（已明确诊断时填写，需匹配ICD-10编码）、查房日期（精确到分钟，需与电子病历系统留痕时间一致）、查房类型（常规三级查房/疑难病例三级查房/急危重症三级查房/术后首次三级查房/特殊诊疗前三级查房/出院前评估三级查房/其他，勾选对应选项，“其他”类需补充具体事由）、查房层级（住院医师一级查房/主治医师二级查房/主任医师或副主任医师三级查房，严格对应三级查房制度的层级定义，护理查房、教学查房等非诊疗核心的补充查房类型需单独标注属性）、参与查房人员（按职称从高到低排列，需注明每位参与人员的职称、工号，进修医师、规范化培训医师、实习医师需单独标注身份类别，不得简化表述）、记录医师（需注明职称、工号，规培医师、实习医师记录需标注身份，且需由带教医师审核并双签