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针刀治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：

分支出现局部麻木电击样感多为暂时性数分钟至天内缓解若损伤运动神经如桡神经浅支可能出现肌肉无力如手腕背伸困难发生率处理立即停止操作予营养神经药物如甲钴胺理疗低频电刺激多数个月内恢复三罕见但严重的风险发生率深部组织损伤在脊柱胸背部等解剖复杂区域

__________病历号：__________

临床诊断：__________（如：颈椎病/腰椎间盘突

出症/肱骨外上髁炎/第三腰椎横突综合征等）

一、针刀治疗的基本信息与原理

针刀疗法是结合中医针灸“针”的刺激作用与西医

外科“刀”的松解功能的微创介入治疗技术。其核心工

具为针刀（由针体与微小刀刃组成），通过精准刺入病

治疗方案风险及替代方案如封闭治疗手术有权在治疗前随时拒绝或终止治疗不影响后续诊疗有权了解操作医生的资质本次操作医生职称执业证书编号有权要求保护个人隐私相关病历资料仅用于诊疗及学术研究已签署患者隐私保护同意书二您的义务如实告知病史尤其重要高血