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严密隔离知情同意书

一、被隔离者基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号：

联系电话：住址：

临床诊断：

流行病学史/暴露史：

监护人信息（适用于被隔离者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或意识不清无法自主决策时填写）：

姓名：与被隔离者关系：身份证号：

联系电话：住址：

实施隔离医疗机构：具体隔离地点：楼房间

实施隔离法定依据：□《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病（鼠疫、霍乱）□按照甲类传染病管理的乙类传染病□传染性强、传播途径广泛、危害程度高的新发传染病□突发公共卫生事件应急处置中需要采取严密隔离的情形□其他符合严密隔离指征的情形：

二、严密隔离实施背景与目的告知

经我院感染性疾病科、医务部、公共卫生科联合评估，您所患/疑似感染的疾病符合我国《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）规定的严密隔离实施指征：该疾病传染性强、可通过空气、飞沫、接触等多种途径传播，人群普遍易感，重症病例病死率较高，若不采取最高等级的隔离防护措施，极易造成病原体向外扩散，导致密切接触者、家属及社会公众感染，甚至引发局部疫情暴发，严重威胁公共卫生安全。

严密隔离是目前针对此类疾病最有效的传播防控措施，实施本措施的核心目的包括两点：一是为您提供集中、规范的医学观察与治疗服务，及时监测病情变化，早期处置重症倾向，最大程度保障您的生命健康安全；二是切断