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动物诊疗机构诊疗活动年度报告登记表范文

填报年度：____年

一、机构基本信息

1.基础资质信息

机构名称：________________________

统一社会信用代码：________________

动物诊疗许可证编号：________________

发证机关：________________________

发证日期：____年____月____日

有效期至：____年____月____日

机构经营地址：________________________

法定代表人：________身份证号：________________联系电话：________________

机构负责人（诊疗负责人）：________执业兽医资格证号：________________联系电话：________________

2.人员配置信息

总从业人员数：____人，其中：执业兽医____人（注册地点与本机构一致____人，外科方向____人、内科方向____人、中兽医方向____人、异宠方向____人、检验影像方向____人）、助理执业兽医____人（全部完成从业备案）、乡村兽医____人、护理辅助人员____人、行政后勤人员____人

3.场所与设备配置信息

诊疗场所总面积：____㎡，其中：候诊区____㎡、门诊区____㎡、手术室____㎡（百级洁净手术室____间、万级洁净手