医废间责任人登记表.docxVIP

医废间责任人登记表

一、基础信息登记栏

类别

字段名称

填写要求

登记内容

核验人签字

医疗机构基础信息

医疗机构全称

与《医疗机构执业许可证》登记名称完全一致，不得使用简称

统一社会信用代码

18位统一社会信用代码，核对营业执照原件填写

医疗机构执业许可证编号

核对许可证原件填写，备注有效期

机构详细地址

精确到XX省XX市XX区XX街道XX号

医废间具体位置

精确到楼栋+楼层+房间编号，如“门诊楼负1层西北侧101室”

医废间建筑面积

单位：平方米，保留1位小数

设计最大存储量

单位：千克/72小时，按照实际存储承载能力的80%核定，不得超出《医疗废物管理条例》规定的72小时存储上限

医废间投用时间

精确到年月日

医废处置合作机构名称

需具备属地生态环境部门核发的医废处置资质，备注资质证书编号

第一责任人（法定代表人/主要负责人）信息

姓名

与身份证一致

身份证号

18位身份证号

联系电话

移动电话+办公电话+应急备用联系人电话

职务

如实填写，如“院长”“法定代表人”

医废管理责任书签订时间

精确到年月日，责任书每年签订1次

最近一次医废专项培训时间

精确到年月日，培训需由属地卫健或生态环境部门组织，备注考核得分

签字/电子签章备案号

手写签字+电子签章编号（如有）

直接管理责任人（院感/后勤部门负责人）信息

姓名

与身份证一致

身份证号

18位身份证号

联系电话

移动电话+