化疗知情同意书.docxVIP

化疗知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______岁住院号/门诊号：______

联系电话：______居住地址：______

临床诊断：________________________病理诊断：________________________

肿瘤分期：______转移情况：________________________________________

拟实施化疗类型：□根治性化疗□新辅助化疗□术后辅助化疗□姑息性化疗□特殊部位腔内化疗

拟实施化疗方案：________________________计划化疗周期：______个周期

计划给药途径：□外周静脉输液□中心静脉置管（PICC/输液港/CVC）□口服给药□胸腔/腹腔/鞘内注射

拟使用主要化疗药物：________________________________________________

一、诊断与化疗依据

经完善影像学、病理学、实验室等相关检查，明确诊断上述疾病。化疗是目前恶性肿瘤治疗的核心手段之一，作用原理为通过细胞毒性药物作用于肿瘤细胞增殖、分裂的不同环节，抑制肿瘤生长或杀灭肿瘤细胞；由于化疗药物对增殖活跃的细胞无严格选择性，因此在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对人体正常增殖活跃的细胞（如骨髓造血细胞、毛囊上皮细胞、胃肠道黏膜细胞、生殖细胞等）造成不同程度的损伤