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护理文书书写规范

一、护理文书书写基本通用规范

1.1核心原则

护理文书是病历的法定组成部分，是护理活动过程的原始记录，具备法律效力，书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则：所有记录必须基于实际护理观察与操作，不得虚构、篡改、臆造；所有可量化的指标必须实测记录，不得预估；所有记录必须在规定时限内完成，不得拖延。

1.2基本要求

（1）项目填写要求：所有栏目必须逐项填写，不得空项、漏项，无对应内容需标注“无”或“/”，不得留白。患者基本信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别）需与住院登记信息完全一致，不得错填、漏填。

（2）书写工具要求：手写护理文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水，过敏史、阳性结果、皮试阳性需使用红色墨水标注；电子护理文书需通过授权工号登录系统操作，生成的电子签名具备同等法律效力，不得冒用他人账号操作或代签。

（3）修改规范：手写文书修改时，需在错误内容上划双线，保持原记录清晰可辨，在错误内容上方书写正确内容，并签署修改人全名及修改时间，不得采用刮擦、涂改、涂黑、剪贴等方式掩盖原内容；电子文书修改需保留完整修改痕迹（包括修改人、修改时间、原内容、修改后内容），已归档的电子文书不得私自修改，需修改时需提交书面申请，经护理管理部门、病案管理部门批准后留痕修改。

（4）术语与计量单位要求：统一使用国家标准医学术语，不得使用自创术语、口语化表述；所有计量