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高危护理诊断及措施

基于NANDA国际护理诊断分类标准，结合临床常见危重症及高危人群特点，现将临床常见高危护理诊断及对应干预措施分述如下：

1.有窒息的危险（高危等级：Ⅰ级，即刻危及生命，需立即干预）

【危险因素与诊断依据】该诊断指个体处于气道堵塞、气体交换受阻的高危状态，高危因素包括：①意识障碍：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，镇静后Ramsay评分≥6分，此类患者窒息风险是意识清醒患者的12.7倍；②气道结构异常：口咽/颈部手术后血肿、喉头水肿、舌后坠、气道异物卡顿；③呼吸道异常分泌物/出血：大咯血、重度肺部感染痰液潴留，咳嗽反射消失；④特殊人群：新生儿溢奶呕吐、婴幼儿呼吸道异物卡顿。临床评估中，若患者出现吸气性三凹征、血氧饱和度（SpO?）进行性下降至90%以下，即可确诊为窒息发作。

【护理措施】

（1）风险前置准备：对于存在高危因素的患者，入院/术后1小时内完成气道风险分级，床旁常规备齐负压吸引器、口咽通气管、气管切开包、急救插管设备，确保处于备用状态；

（2）体位干预：意识障碍患者常规取去枕平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸堵塞气道；颈部血肿压迫气道患者取半坐卧位，减少局部压迫；

（3）气道管理：每2小时评估呼吸频率、SpO?、痰液性状，痰液黏稠量多者每1~2小时吸痰1次，严格控制吸痰负压：成人300~400mmHg，儿童80~100mmHg，婴幼儿＜80mmHg，避