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互联网医院诊疗知情同意书

为规范互联网诊疗行为，明确医患双方权利义务，保障诊疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》《处方管理办法》《医疗机构投诉管理办法》等法律法规及规范性文件要求，您（以下简称“患者”或“您”，包含患者法定代理人、授权委托代理人）在申请我院互联网诊疗服务前，已充分知晓并同意以下全部内容：

一、诊疗服务范围与准入规则告知

（一）可接诊服务范围

我院仅为符合以下条件的患者提供互联网诊疗服务：

1.常见病、慢性病复诊患者：即您已在境内实体医疗机构确诊患有高血压、糖尿病、慢阻肺、甲状腺疾病、慢性消化系统疾病、慢性皮肤病、心脑血管疾病稳定期等常见病、慢性病，因同一疾病需求申请复诊，且病情稳定、近3个月内有实体医疗机构就诊记录、无需现场查体调整治疗方案；

2.术后随访患者：即您已在实体医疗机构完成手术治疗，出院医嘱明确可通过线上方式完成定期随访，且无术后并发症、病情无明显异常变化；

3.健康管理咨询患者：即您已明确自身健康状况，仅需医师提供慢性疾病饮食指导、用药调整咨询、检验检查报告解读等服务；

4.国家卫生健康行政部门规定的其他可通过互联网开展