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韧带重建手术同意书

患者姓名：性别：年龄：病案号：床号：

诊断：□前交叉韧带断裂□后交叉韧带断裂□侧副韧带断裂□多发韧带损伤□合并半月板损伤□合并关节软骨损伤□合并胫骨髁间棘骨折□其他：

损伤侧别：□左膝□右膝□其他部位：

拟实施手术名称：□关节镜下[自体腘绳肌腱/自体骨-髌腱-骨/异体肌腱/人工韧带]前交叉韧带重建术□关节镜下[自体腘绳肌腱/自体骨-髌腱-骨/异体肌腱/人工韧带]后交叉韧带重建术□侧副韧带修补/重建术□合并半月板修整/缝合/切除术□合并关节软骨修整/微骨折/骨软骨移植术□合并髁间棘骨折复位内固定术□合并滑膜清理术□其他附加手术：

拟手术日期：年月日

主刀医师：第一助手：

【手术指征说明】

本次手术为循证医学推荐的韧带损伤首选治疗方案，符合以下手术适应征：1.体格检查显示膝关节稳定性异常：前抽屉试验/拉赫曼试验/后抽屉试验/侧方应力试验阳性，膝关节松弛度较对侧大于3mm；2.影像学检查（核磁共振MRI）显示韧带完全断裂/部分断裂合并明显不稳，部分患者合并半月板撕裂、软骨损伤、髁间棘骨折等伴随损伤；3.患者存在膝关节不稳症状：行走打软腿、关节错动感、无法完成跑跳、扭转等动作，或运动需求较高，希望恢复关节稳定性以避免继发损伤。

根据国内外骨科临床指南（AAOS2022版膝关节韧带损伤诊疗指南、中华医学会骨科学分会20