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2025基层医院慢病管理指南

随着人口老龄化进程的加速以及疾病谱的转变，慢性非传染性疾病已成为威胁我国居民健康的主要因素，同时也给基层医疗卫生服务体系带来了巨大的挑战与机遇。2025年，基层医院作为居民健康的“守门人”，其慢病管理能力直接关系到“健康中国”战略的落地成效。本指南旨在立足于当前基层医疗实际，结合未来医疗发展趋势，为基层医院提供一套系统、规范、可操作的慢病管理实施方案，以提升服务质量，优化资源配置，实现慢病管理的全流程、全周期覆盖。

一、管理体系构建与组织架构优化

基层医院慢病管理不仅仅是开药治病，更是一项系统工程，需要完善的组织架构作为支撑。2025年的慢病管理应打破传统的临床与公卫割裂的局面，建立“医防融合”的紧密型管理体系。

1.1成立慢病管理专项中心

基层医院应设立独立的慢病管理中心，作为全院慢病管理的枢纽。该中心不应隶属于单一的门诊部或公卫科，而应由院长或业务副院长直接领导，统筹协调医疗、护理、公卫、药剂、信息化等多部门资源。慢病管理中心负责制定年度工作计划、质量控制指标、绩效考核方案以及人员培训计划。

1.2组建全专结合的团队服务模式

推行“1+1+1”或“1+N”的家庭医生签约服务团队模式。每个团队必须包含“全科医生+专科医生+公卫人员+护士+健康管理师”的多学科组合。

全科医生：作为团队核心，负责首诊、治疗方案制定及日常病情监测。

上级医院专科医生