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医疗文书书写规范

一、病历的范围：

•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、片等

资料的总和，包括门急（）诊病历和住院病历。

对（病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）

•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

・增加：特殊检查治（疗）允许书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基木要求方面

1、原则：

客观真实准确及时完整

2、文字：

•文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

•使用中文和医学术语C通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病

名称等可以使用外文。

•词句中的数字一律用阿拉伯数字。

・血压：mmHg。

3、用笔：

•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水；

复写：蓝或者黑色油水的圆珠笔；

过敏药物、上级医师修改及补充病历、取销医嘱：红笔

•门急（）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或者黑色油水的圆珠笔。