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物理医学康复科诊疗常规

1门诊接诊常规

1.1初诊接诊流程

1.1.1身份核验：接诊时首先核验患者就诊卡、既往诊疗资料（包括影像报告、手术记录、出院小结等），对存在认知障碍、沟通障碍的患者需同步核实陪同人员身份及家属联系方式。

1.1.2病史采集：15分钟内完成标准化病史采集，内容包含：①现病史：发病时间、诱因、核心症状、功能障碍类型（运动、感觉、言语、吞咽、认知、二便等）、病程演变、既往诊疗方案及疗效；②既往史：手术史、外伤史、慢性病病史（高血压、糖尿病、冠心病等）、药物过敏史；③功能史：发病前日常生活活动（ADL）能力、职业属性、运动习惯。

1.1.3专科查体：严格遵循康复专科查体规范，核心内容包括：肌力（Lovett6级分级法）、肌张力（改良Ashworth分级法）、关节活动度、感觉功能（关键点针刺觉、轻触觉、本体感觉）、平衡功能、步态、言语吞咽功能初筛、认知功能初筛。疑难病例查体时间不超过30分钟。

1.1.4诊断规范：诊断需包含三个层级：①临床诊断：明确原发疾病诊断；②功能诊断：明确现存功能障碍类型及程度；③并发症诊断：明确已出现的相关并发症（如压疮、肩手综合征、神经病理性疼痛等）。

1.1.5方案制定：根据患者功能水平制定个体化康复方案，明确短期目标（1-2周可实现的功能改善目标）、长期目标（1-3个月可实现的功能恢复目标），告知患者治疗频次（每周3-5