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院科两级医疗质量监督管理制度流程

院级医疗质量监督管理层面首先设立由院长任主任、分管医疗副院长任副主任，涵盖医务部、护理部、院感管理科、药学部、医学装备科、医技科室主任代表、临床科室主任代表、纪检监察部门人员及外部医疗质量评价专家的医院医疗质量管理委员会，作为全院医疗质量监督管理的最高决策机构，委员会每月召开1次专项工作会议，审定全院医疗质量监督管理年度规划、季度执行方案、月度监督重点、考核标准修订、重大质量事件处置及奖惩决议等核心事项，委员会下设办公室挂靠医务部，配备3-5名专职医疗质量监督员，负责日常监督工作的统筹协调、任务派发、数据汇总、结果通报及整改跟踪等具体事务。

院级层面的监督权责覆盖全院所有医疗服务环节，核心监督范畴包括核心医疗制度执行情况（首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、查对、手术分级管理、临床用血审核、病历书写规范等18项核心制度）、诊疗服务规范落实情况（门诊接诊流程、出入院管理、临床路径执行、合理用药、合理检查、合理治疗、医技检查质控、护理操作规范等）、院感防控落实情况（重点科室院感管理、消毒隔离措施落实、医疗废物处置、职业防护管理、院感暴发应急处置等）、患者安全目标达成情况（手术安全核查、患者身份识别、用药错误防范、跌倒坠床防控、压疮管理、医疗不良事件上报等）、重大医疗质量事件处置情况（医疗纠纷、医疗事故、群发伤害事件救治、突