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牙科服务合同

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者联系电话]

乙方（牙科诊所/牙医）：[诊所全称/牙医姓名]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所联系电话]

鉴于甲方因牙齿健康问题需要接受牙科服务治疗，乙方同意为甲方提供相应的牙科服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

双方确认，本次牙科服务的具体项目包括但不限于：[详细列出所有约定服务项目，例如：口腔检查、全口X光片拍摄、右上颌第一前磨牙树脂充填、右上颌第一前磨牙嵌体修复、口腔卫生指导]。每个项目的具体服务内容以乙方在治疗过程中提供的解释和操作为准。如治疗过程中，根据甲方口腔实际情况或甲方要求，需要增加、变更或取消原定服务项目，双方应另行协商一致，并签署补充协议或记录在案，费用按乙方公示的标准协商确定。

第二条费用、支付方式与结算

2.1甲方同意按照乙方公示的标准支付牙科服务费用。具体费用明细如下：

[逐项列出服务项目及对应费用，例如：口腔检查：人民币100元整；全口X光片拍摄：人民币150元整；右上颌第一前磨牙树脂充填：人民币800元整；右上颌第一前磨牙嵌体修复：人民币2500元整；口腔卫生指导：人民币100元整。总计：人民币4150元整。]