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最新膝关节骨关节炎病历模板

临床模块

字段名称

详细内容描述与标准示例

临床意义与填写规范

一、基线信息与主诉

患者身份信息

姓名：[患者姓名]；性别：[男/女]；年龄：[具体岁数]岁；民族：[民族]；婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]；出生地：[省份城市]；职业：[具体职业，如退休教师、建筑工人等]；入院时间：[YYYY-MM-DDHH:MM]；记录时间：[YYYY-MM-DDHH:MM]；病史陈述者：[患者本人/家属/陪同人员]；可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]。

确立患者基本画像，职业因素对骨关节炎（如重体力劳动者）有重要参考价值。时间需精确到分，确保医疗文书的法律效力。

主诉（CC）

标准模板：[患侧，如左/右/双]膝关节疼痛、肿胀及活动受限[时长，如X年]，加重[具体时长，如X天/周]。详细示例：右膝关节疼痛伴活动受限10年，加重伴跛行1个月。患者10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，以上下楼梯及久坐站起时明显，休息后可缓解。近1个月疼痛明显加重伴关节肿胀，行走距离缩短至约200米，口服非甾体抗炎药效果不佳，遂来诊。

主诉是病历的灵魂，必须简明扼要（通常≤20字），涵盖症状、部位、时间及演变趋势。需体现“慢性病程+急性加重”的典型OA特征。

二、现病史（HPI）

起病情况与诱因

描述逻辑：起病形式（缓急）、首发症状、有无明确诱因（外伤、受凉、过度劳累）。模