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痛风中医病历点评范文

患者姓名：张某性别：男年龄：45岁就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复关节疼痛5年，再发3天。

二、现病史

患者5年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节疼痛，呈刺痛，局部红肿，活动受限，自行服用止痛药物后症状缓解。此后上述症状时有发作，累及双侧足趾、踝关节，每年发作23次，未系统诊治。3天前因饮酒及进食海鲜后，右足第一跖趾关节疼痛再次发作，疼痛剧烈，难以忍受，伴局部红肿、发热，活动明显受限，遂来我院就诊。

三、既往史

有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

四、个人史

有长期饮酒史，平均每周饮酒34次，每次白酒约2两，喜食海鲜、动物内脏等高蛋白食物。

五、体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。右足第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，压痛（++），活动受限，双侧踝关节轻度肿胀，无明显压痛。余关节未见异常。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

六、辅助检查

血尿酸580μmol/L（正常参考值：男性150416μmol/L），血沉45mm/h（正常参考值：男性015mm/h），C反应蛋白38mg/L（正常参考值：＜10mg/L