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湿疹中医病历书写范文模板

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体年月日]

主诉：全身皮肤红斑、丘疹、瘙痒反复发作[X]年，加重[X]天。

现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现全身皮肤散在红斑、丘疹，伴瘙痒，搔抓后可见渗出，曾在当地医院诊断为“湿疹”，给予外用药物（具体药物不详）治疗后症状有所缓解，但病情反复。[X]天前，因饮食不节（食用海鲜），上述症状加重，红斑范围扩大，丘疹增多，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。现症见：全身皮肤可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清，表面有少量鳞屑，搔抓处有渗出，瘙痒难忍，伴心烦口渴，大便干结，小便黄赤。

既往史：既往体健，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

个人史：生活规律，无不良嗜好，平时喜食辛辣、海鲜等食物。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤黏膜无黄染，全身皮肤可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清，表面有少量鳞屑，搔抓处有渗出，以四肢、躯干为著。心肺听诊未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、问、切：神色形态：神志清楚，精神欠佳，面色潮红。形体适中，步态正常。毛发润泽，皮肤干