原创力文档隔离指征评估表
评估编号：□□□□-□□□□
评估日期：年月日
评估机构：
评估人员：
一、基础信息采集
分类
采集项
填写要求
个人身份信息
姓名
与身份证件一致
性别
□男□女□其他
年龄
精确到周岁，新生儿填写月龄
证件类型
□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他
证件号码
完整填写证件编号
联系电话
本人常用手机号，无手机号需填写紧急联系人电话
现居住地址
精确到门牌号，集中隔离/居家隔离地址需单独标注
工作/学习单位
无单位填写“无业”/“学龄前儿童”/“离退休”
流行病学史信息
近14天旅居史
逐一填写到访地及停留时间，注明是否为疫情高
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