隆鼻术知情同意书.docx

隆鼻术知情同意书

一、手术基本信息确认

1.本人____（求美者姓名），性别____，年龄____，身份证号________，因个人鼻部外形改善需求，拟于____年____月____日在____医疗机构____医师处实施隆鼻手术，术前医师已明确向我告知，根据我的鼻部基础条件（如低鼻、宽鼻、歪鼻、鼻头肥大、鼻翼肥大、隆鼻术后修复等：________），拟定手术方案为：□注射隆鼻（材料：□玻尿酸□胶原蛋白□其他：____）□假体隆鼻（材料：□硅胶假体□膨体聚四氟乙烯□超体□其他：____）□自体软骨隆鼻（取材：□耳软骨□肋软骨□鼻中隔软骨□其他：_