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骨髓穿刺知情同意书模板

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________临床诊断：________________________

为明确您的病情、制定精准诊疗方案，经您的主管医师评估，拟为您实施骨髓穿刺术操作，现将操作相关所有信息告知如下，请您仔细阅读并自主做出选择：

一、操作目的与适应症

本次操作的核心目的是获取您的骨髓标本进行相关检测，辅助疾病诊断、分型、分期、疗效评估与预后判断，符合以下任意一项适应症的患者均需行骨髓穿刺术检查：

1.血液系统疾病的明确诊断与分型：包括但不限于不明原因的外周血一系、两系或全血细胞减少（如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血待鉴别）；不明原因的血细胞增多（如红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性白血病的初诊分型）；不明原因的发热合并血象异常；淋巴瘤的分期评估（明确是否存在骨髓侵犯）；多发性骨髓瘤、浆细胞病的诊断与疗效评估；骨髓增殖性肿瘤、骨髓增生异常/骨髓增殖性重叠综合征的分子生物学诊断；免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血等免疫相关血细胞异常的排除性诊断与病因排查；出血性疾病的病因鉴别（如血友病、血管性血友病、血小板功能异常性疾病的辅助诊断）。

2.感染性疾病