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食管癌根治术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

科室：__________病区：______床号：______住院号：__________病案ID：__________

联系地址：____________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床诊断：____________________________________肿瘤部位：□颈段□胸上段□胸中段□胸下段□腹段临床分期：__________

主刀医师：__________职称：__________谈话医师：__________职称：__________谈话时间：______年____月____日____时____分

鉴于患者目前的病情，医师已向患者及授权委托人充分告知病情全貌、诊疗方案选择、手术相关风险及预后情况，本知情同意书所载内容为医师基于当前循证医学证据、临床诊疗规范及患者个体情况作出的客观告知，患者及授权委托人可在充分理解所有内容的前提下自主作出医疗决策，签字即代表对所有告知内容的认可及自愿承担相应医疗风险。

一、病情告知

患者入院后已完善□胃镜检查及病理活检□食管钡餐造影□胸腹部增强CT□颈部超声□