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慢病管理深度调研分析报告

不做完美方案，只做可落地改变——基于福格行为模型的慢病管理创新实践

报告类型：深度调研分析报告

覆盖板块：综合医院慢病管理·基层医疗机构·公共卫生项目

理论框架：福格行为模型（FoggBehaviorModel,B=MAP）

核心理念：最小可改变行为（SmallestChangeableBehavior）

报告日期：2026年6月

摘要

慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为威胁我国居民健康的头号公共卫生挑战。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等慢病的患病率持续攀升，呈现出发病年轻化、患病基数大、控制率低、并发症多的显著特征。截至2026年，我国高血压患者已超过2.45亿，糖尿病患者超过1.4亿，慢病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。面对这一严峻形势，国家十五五规划明确提出强化慢病综合防控，推进医防融合的战略部署，各地也在积极探索慢病管理的新模式、新路径。

然而，在慢病管理的实际推进过程中，一个根本性的困境始终未能突破：为什么看似科学完善的慢病管理方案，在患者端的执行效果却始终不尽如人意？为什么大量医疗资源投入后，患者的血压、血糖达标率仍然徘徊在30%-50%的低位？本研究团队在历时六个月的深度调研中发现，问题的核心不在于方案不够好，而在于方案太好却无法落地。

本报告以注册营养师、功能医学健康管理师姚姚提出的不做完美方