原创力文档自伤自杀风险评估表
一、评估对象基本信息
项目
内容
填写说明
姓名
必填
性别
□男□女□其他
必填
年龄
岁
必填，精确到周岁
身份证号
必填
联系方式
优先填写可随时联系的手机号
紧急联系人
关系：联系方式：
必填
评估日期
年月日
必填
评估场所
□精神卫生医疗机构□综合医院急诊科/心理科□学校心理中心□社区服务中心□监管场所□居家上门评估□其他
必填
评估人
职称/资质：
必填，需具备心理评估或精神科执业资质
既往精神疾病史
□无□有：疾病名称确诊时间治疗情况
必填
既往自伤自杀史
□无□有：首次发作时间发作次数最严重发作方式就诊情况
必填
二、自
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