慢性病健康管理优秀案例.docx

三级医院与社区卫生服务中心联动下的糖尿病、高血压专病门诊与社区医防融合

门诊协同慢病管理模式

西电集团医院/莲湖区桃园卫生服务中心

邓军令张爽

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一、背景与问题

随着我国城镇化进程的加速与人口老龄化程度的不断加深，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的首要公共卫生问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2025年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，且呈现逐年上升及年轻化趋势。慢性病所致疾病负担占总疾病负担的70%以上，对医疗卫生体系构成严峻挑战。

在慢性病防治领域，长期存在“防治分离、上下脱节”的突出问题。一方面，三级医院虽在慢病诊疗方面具备雄厚的技术实力与齐全的专科设置，但在慢病的长期管理与预防干预方面投入相对不足，患者“一次性就诊”的碎片化模式难以实现全程规范化管理。另一方面，社区卫生服务中心作为慢病管理的主阵地，承担着基本公共卫生服务职能，但在专科诊疗能力、复杂并发症处置以及新技术应用等方面存在明显短板，导致慢病患者对基层医疗机构的信任度偏低，大量患者仍集中流向三级医院门诊，形成了“倒三角”就医格局。

西电集团医院坐落于陕西省西安市莲湖区，始建于1959年，隶属于通用技术环球医疗集团，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防保健、社区医疗和健康体检于一体的三级甲等综合