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护理文书书写规范（跌倒坠床记录部分，2026修订）

一、总则与法律效力界定

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护患双方在医疗护理活动中的客观记录，具有法律证明效力。跌倒与坠床作为医院护理不良事件中的重点监测项目，其书写规范直接关系到医疗纠纷的责任判定与护理质量的持续改进。本规范依据《病历书写基本规范》、《护理分级标准》及《患者安全目标》相关要求，结合2026年最新的护理管理标准与信息化发展趋势进行修订。书写跌倒/坠床相关记录时，必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，严禁伪造、篡改或隐匿信息。所有记录内容必须与医嘱、病情及实际护理措施保持高度一致，时间记录需精确到分钟，确保记录的连续性与可追溯性。

二、跌倒/坠床风险评估记录规范

风险评估是预防跌倒/坠床的第一道防线，也是护理文书书写的起点。护理人员应在患者入院、转科、病情变化、手术后及使用高跌倒风险药物（如利尿剂、镇静催眠药、降压药、降糖药等）时，及时进行跌倒/坠床风险评估。

1.评估量表选择与记录要求

在临床实践中，应依据患者年龄及科室特点选择合适的评估量表。对于成人住院患者，推荐使用Morse跌倒风险评估量表或HendrichII跌倒风险评估量表；对于儿童患者，应使用专用的儿童跌倒风险评估量表（如HumptyDumpty量表）。记录时，不仅需记录总分，更需详细记录各项评分的具体依据，不得仅填写总分而无具体条目描