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出院准备度评估表

一、评估基础信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

住院号

性别

□男□女

年龄

周岁

科别/病区

床号

主要诊断

次要诊断

药物过敏史

□无□有，具体：

住院天数

天

治疗类型

□非手术治疗□择期手术□急诊手术

手术名称（若有）

出院带药数量

种

评估日期

年月日

评估人员

□责任护士□管床医师□个案管理师

评估人签字

本部分所有条目按患者实际情况对应评分标准计分，完全符合对应等级描述即按对应分值计分，所有条目得分累加为总评估得分。

维度1：疾病相关认知评估（满分20分）

本维度评估患者对自身疾病相关核心知识的掌握程度，所有计分规则如下：

条目编号

评估内容

评分标准

对应分值

实际得分

1.1

对自身疾病病因与诱发因素的认知

完全不了解自身疾病的发病原因与诱发因素

0

仅能说出1项相关因素，核心表述错误

1

能说出2-3项核心诱发因素，仅存在1项表述错误

2

能准确表述所有核心病因与诱发因素，无错误

4

1.2

对并发症与危险预警信号的认知

完全不知道自身疾病可能出现的并发症及需要就医的异常表现

0

仅能说出1种常见并发症，无法识别预警信号

2

能说出2种及以上常见并发症，基本识别核心预警信号，仅存在1项遗漏

4

能准确说出所有常见并发症，完整识别需要立即就诊的预警信号，无遗漏

6

1.3

对出院后复查要求的认知

不知道出院后需要定期复查