肝性脑病病历模版.docx

肝性脑病病历模版

【主诉】间断腹胀、乏力5年，意识模糊2天，嗜睡1天。

【现病史】患者2019年因“腹胀、乏力伴皮肤黄染”于我院就诊，完善检查后诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进”，规律服用恩替卡韦0.5mgqd抗病毒治疗，初始定期每3个月复查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超，近1年因自觉症状稳定未规律复查，未调整治疗方案。5年来患者间断出现腹胀、乏力，劳累或进食油腻后加重，休息或口服利尿剂（螺内酯40mgqd、呋塞米20mgqd）后可部分缓解，未出现意识障碍。

2天前患者家属为补充营养，给患者进食自制酱肘子约250g，同时因腹胀加重，患者自行将呋塞米剂量加至40mgq