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基层家庭医生签约服务需求调研问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为了进一步了解辖区居民对家庭医生签约服务的实际需求，优化服务内容，提升服务质量，让您和您的家人享受到更加便捷、连续、有效的医疗卫生服务，我们特开展此次专项调研。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，旨在为您量身打造更贴心的健康守护方案。您的真实回答对我们的工作改进至关重要，感谢您的配合与支持！

第一部分：基本信息登记

本部分旨在了解您的基本情况，以便我们分析不同人群的健康需求差异。

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.18-25岁

C.26-35岁

D.36-45岁

E.46-55岁

F.56-65岁

G.66-75岁

H.76岁及以上

3.您的居住情况：

A.独居

B.与配偶同住

C.与子女及配偶同住（核心家庭）

D.三代同堂（与父母、子女同住）

E.其他

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专/本科

E.硕士及以上

5.您目前的职业状态：

A.在校学生

B.在职人员（企事业单位）

C.公务员

D.自由职业者

E.离退休人员

F.待业/下岗

G.其他

6.您家庭人均月收入水平（税后）：

A.3000元及以下

B.3001-5000元

C.5001-8000元

D.8001-1200