医院病历质量检查表-新区.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

病案质量控制中心病案质量检查表

单位

新区医院

序号

病案信息

单否情况

得分与等级

病历书写情况

姓名

病案号

单否

单否原因

甲级

乙级

丙级

总分

A首页

B入院记录

C病程记录

D手术相关

E上级医生查房记录

F出院记录

G辅助检查

H医嘱与书写

I其它记录

C-26（-2）：无科别，床号，病危通知书无针对性

F-16（-2）治疗经过不详细（主要药物无用药时间）

G-4（-5）化验单未标记

H-13（-2）临时医嘱不规范。H-8（-2）长期医嘱不规范

A-9（-3）主次诊断选择错误

B-33（-2）无婚育史

首次病程记录与现病史就诊医院不一致。C-50（-4）输血治疗知情同意书无科别，疾病诊断不规范）

医患沟通记录简单，未描述主要治疗

B-4（-3）主诉描述错误；次要疾病本次发病情况未描述

D-2（-4）术前小结无简要病情及术前诊断；D-10（-2）麻醉前访视记录无麻醉方式

单否丙级

无出院记录

B-20（-3）未描述与鉴别诊断有关的阴性症状；B-22（-2）次要疾病本次发病情况未描述；B-34（-1）婚育史描述欠缺

C-5（-3）首次病程记录次要疾病诊断依据不全；鉴别诊断不全面；C-21（-3）使用左氧氟沙星病程记录未说明理由

A-11（-2）出院诊断名称填写不全

B-2（-2）未描述婚育史

F-16（-2）治疗经过不详细（主