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精神障碍随访服务知情同意书

为规范严重精神障碍患者随访服务管理，保障患者及家属合法权益，依据《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》《医疗卫生机构信息公开管理办法》等法律法规及政策文件要求，由辖区基层医疗卫生机构、精神卫生医疗机构为符合条件的精神障碍患者提供免费随访服务，现将相关事项告知如下：

一、适用服务对象

1.纳入国家严重精神障碍信息系统管理的确诊严重精神障碍患者，共包含6类法定病种：

（1）精神分裂症；

（2）分裂情感性障碍；

（3）偏执性精神病；

（4）双相情感障碍；

（5）癫痫所致精神障碍；

（6）精神发育迟滞伴发精神障碍。

2.未纳入严重精神障碍管理范围但自愿申请接受随访服务的其他精神障碍患者，经辖区精神卫生医疗机构评估病情稳定、适合社区管理的，可参照本规范提供服务。

3.以下情形患者暂不纳入常规随访范围：

（1）已失联超过6个月且经公安、社区、家属多方查找仍无法确认行踪的；

（2）已连续住院超过12个月且无明确出院计划的；

（3）已死亡或宣告失踪的。

二、随访服务提供主体

1.随访服务牵头机构：辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心，具体承担随访计划制定、信息录入、健康档案管理、转诊对接、资源协调等工作。

2.随访服务实施人员：

（1）经县级及以上