年终老高糖核查表.docxVIP

老年人健康体检记录核查表

县（市）乡/镇/社区

档案号后五位

姓名

电话

真实性核查

知晓率及满意度核查

规范性核查

家庭医生签约服务

本年度是否接受过健康体检（抽血化验、B超、心电图、尿常规）①

是，真实②

否，不真实

您是否知道社区医院或乡镇卫生院能提供免费的基本公共卫生服务①知道

②不知道

您对辖区内基层医疗卫生机构的服务是否满意

《老年人生活自理能力评估表》填写情况:

①有,填写完整(规范)②有,未填写完整(不规范)③没有此表(不规范)

核查《健康体捡表》填写情况是否完整。空项、漏项或错项在3项及以上,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范,无化验单视为不规范。

老年人健康档是否规范

是否得到家庭医生签约？

是否知晓

家庭医生是谁？

对家庭医生服务是否满意？

核查者签名：核查日期：

高血压患者健康管理核查表

县（市）乡/镇/社区

档案号后五位

姓名

电话

真实性核查及治疗核查

知晓率及满意度

规范性及血压控制率核查

家庭医生签约服务

是否有高

血压

是否接受过血压测量？①从未提供任何服务,但有体检及随访记录（不真实）②测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（达到3份算不真实）③测