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职业病防治评估量表

一、评估量表基本信息

项目

内容

填写说明

用人单位名称

统一填写工商注册全称

统一社会信用代码

按营业执照准确填写

行业类别

□A农、林、牧、渔业□B采矿业□C制造业□D电力、热力、燃气及水生产和供应业□E建筑业□F批发和零售业□G交通运输、仓储和邮政业□H住宿和餐饮业□I信息传输、软件和信息技术服务业□J金融业□K房地产业□L租赁和商务服务业□M科学研究和技术服务业□N水利、环境和公共设施管理业□O居民服务、修理和其他服务业□P教育□Q卫生和社会工作□R文化、体育和娱乐业□S公共管理、社会保障和社会组织□T国际组织

按GB/T4754-2017标准勾选

职工总人数

人，其中接触职业病危害人数人

分别统计总用工人数、日常作业中累计接触职业病危害因素超过30天的人数

申报职业病危害项目编号

按卫生行政部门申报回执填写，未申报填“未申报”

评估周期

年月日—年月日

一般为1个自然年度，特殊项目按项目周期填写

评估负责人

联系电话

填写企业专职职业健康管理人员信息

二、职业病防治基础保障评估（满分30分）

（一）组织与制度建设（10分）

评估指标

评估内容

评分标准

实际得分

管理机构与人员配置（3分）

1.职业病危害严重的用人单位是否设置或者指定职业健康管理机构，配备专职职业健康管理人员；2.其他用人单位是否配备专职或者兼职