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冠心病PCI术后出院延续随访护理规范

一、随访目标

冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者延续随访护理的核心目标是降低术后12个月主要不良心血管事件（MACE）发生率至3%以下，其中支架内再狭窄发生率控制在2%以内，非致死性心肌梗死发生率≤0.5%，心源性死亡率≤0.3%；提升患者二级预防用药依从性至90%以上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率（1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）≥80%，规范心脏康复参与率≥70%；同时纠正患者吸烟、不合理饮食、缺乏运动等不良生活方式，改善术后心功能和生活质量，减少再入院率。

二、随访团队及职责分工

（一）团队组成

随访团队由心血管内科主治医师1名、专科护士2名、临床药师1名、康复治疗师1名、心理师1名组成，所有成员均需接受PCI术后随访管理专项培训并考核合格，其中专科护士需具备5年以上心血管内科护理经验，掌握冠心病诊疗护理知识、PCI术后并发症识别要点及沟通技巧。

（二）职责划分

1.主治医师：负责评估患者术后病情进展，调整药物治疗方案，解读复查检验检查结果，识别并发症并制定干预策略，对复杂病例进行多学科会诊决策；

2.专科护士：承担随访信息登记、随访预约、常规健康指导、症状监测、用药提醒、不良事件上报等日常工作，建立并维护患者随访档案；

3.临床药师：负责评估患者用药依从性，开展药物不良反应监测，讲解各类药物的作用、服用