护理不良事件root分析手册.docx

护理不良事件root分析手册

一、总则

1.1目的

规范护理不良事件根本原因（Root）分析流程，穿透表层错误追溯系统层面、管理层面核心诱因，避免同类事件重复发生，保障患者安全，降低护理风险发生率。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构所有Ⅰ级（警告事件：非预期死亡/非疾病自然进展导致永久性功能丧失）、Ⅱ级（不良后果事件：造成患者机体/功能损害）护理不良事件，及发生频率≥2次/季度的Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）护理不良事件分析。

1.3术语定义

护理不良事件：指护理工作中，因操作失误、管理疏漏、系统缺陷等原因，发生的不在预期内、未按计划实现的，可能或已经对患者造成损害