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冠心病PCI术后出院随访护理规范

一、随访主体与职责划分

（一）核心随访团队构成

由心血管内科专科医师、PCI手术医师、专科护士（取得心血管专科护理资质或≥3年心血管临床护理经验）、临床药师、康复治疗师、心理治疗师共同组成多学科随访小组，其中专科护士为随访第一执行人，负责随访全流程统筹、信息登记、健康指导与异常情况预警。

（二）各岗位明确职责

1.专科医师/手术医师：负责制定个体化随访方案，解读复查指标，调整药物治疗策略，评估缺血与出血事件风险，处理术后并发症、症状复发等临床问题。

2.专科护士：负责建立随访档案，按既定时间节点完成随访，记录患者症状、用药依从性、生活方式执行情况，开展针对性健康指导，识别危险信号并同步至医师，完成随访数据汇总更新。

3.临床药师：负责评估药物不良反应，解答患者用药疑问，对合并多系统疾病的患者开展药物相互作用评估，优化抗凝、抗血小板等核心药物的使用方案。

4.康复治疗师：负责评估患者运动耐受能力，制定个体化运动康复处方，指导患者规范开展居家运动，定期评估运动康复效果并调整方案。

5.心理治疗师：负责开展术后心理状态筛查，对存在焦虑、抑郁情绪的患者提供心理干预，评估心理状态对疾病康复的影响并提出干预建议。

二、随访分级与时间节点设置

根据患者PCI术的临床特征、风险分层执行分级随访，随访起始时间为患者出院当日，随访时长覆盖术后终身：

（一）低