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实用临床护理三基个案护理

前言

临床护理工作的核心在于将基础理论、基本知识和基本技能（简称“三基”）灵活运用于对患者的整体照护中。个案护理作为“三基”训练的重要载体，通过对单个患者从入院到出院（或特定阶段）的全程护理记录与分析，能够有效提升护士的临床思维能力、问题解决能力和专业实践技能。本文旨在通过一个具体案例，阐述如何将“三基”知识融入个案护理的各个环节，为临床护理人员提供参考。

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，老年，因“咳嗽、咳痰伴发热天”入院。

主诉：咳嗽、咳痰，痰液为黄白色粘痰，量中等，不易咳出，伴有发热，最高体温℃（具体数值遵医嘱记录，此处略），无畏寒寒战，伴有轻微胸闷、气促，活动后加重。

现病史：患者于入院前天无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后出现咳痰，为黄白色粘痰。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，并出现发热。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。

既往史：有“高血压病”史年，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg。神志清楚，精神略萎靡。口唇无紫绀，咽部轻度充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾