护理服务体验评价量表.docx

护理服务体验评价量表

一、量表填写说明与基本信息栏

本量表用于患者对所接受护理服务的体验评价，由就诊患者本人填写，无法自行填写者可由直系家属代填，代填需在备注栏注明；请在出院前1天（住院患者）或就诊结束后（门诊患者）填写，评价基于您的真实体验，所有选项无对错之分；填写无需署名，您的个人信息仅用于护理质量分析，严格保密。

请在符合您情况的选项后打“√”或填写对应内容：

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-29岁□30-44岁□45-59岁□60岁及以上

3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.就诊类型：□门诊□住院

5.住院