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踝部骨折病历模版

【姓名】：【性别】：【年龄】：45岁【职业】：公司职员【婚姻状况】：已婚【民族】：汉【籍贯】：XX省XX市【住址】：XX区XX路XX号【联系电话】：XXXXXXXXX【入院时间】：2024-XX-XX16:30【记录时间】：2024-XX-XX17:00【病史陈述者】：患者本人【可靠程度】：可靠

主诉：外伤后左踝部肿痛、活动受限8小时

现病史：患者于今日8:30左右下楼梯时踩空，左足内翻位着地，当即感左踝部剧烈锐痛，伴局部迅速肿胀、内翻畸形，无法站立及自主行走，无头痛、头晕、意识丧失，无胸痛、腹痛，无肩髋膝等其他关节疼痛或活动受限，无大小便失禁。受伤后未自行揉搓、复位，由家属送至本院急诊，行左踝关节正侧位X线片检查示：“左外踝斜形骨折、内踝基底部撕脱骨折、后踝骨折累及关节面”，急诊予左踝部石膏托临时制动，肌注酮咯酸氨丁三醇注射液30mg止痛，为进一步系统诊治收住我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显波动。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认青霉素、头孢类等药物及食物过敏史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行，具体时间不详。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史；吸烟史10年，每日约10支，偶饮白酒，每日摄入量约50g；否认毒物、