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(2026版)临终病人病情(生存期)评估单

2026版临终病人病情（生存期）评估单为标准化医疗文书，适用于所有确诊为临终阶段的成年患者（≥18岁），由具备安宁疗护资质的主治医师、主管护师或经过专项培训的医护人员主导完成，评估结果作为制定个性化安宁疗护方案、科学预判生存期及开展医患共同决策的核心依据。

一、基本信息采集

（一）身份标识信息

评估项

填写要求

姓名

与身份证/病历一致

性别

□男□女□性别认知障碍（备注具体类型）

年龄

精确到周岁

住院号/门诊ID

医疗机构统一标识编码

联系电话

紧急联系人（家属/陪护）手机号

诊断编码

按照ICD-11标准填写原发疾病、并发症及合并症编码（如C50.100乳腺癌伴肝转移、I50.900慢性心力衰竭、E11.9002型糖尿病）

评估日期

精确到年月日时分

评估人员

填写姓名、职称、安宁疗护资质证书编号

审核人员

填写上级医师姓名、职称

（二）诊疗背景信息

1.疾病进程记录：首次确诊日期、疾病初始分期、近3个月病情变化（如肿瘤进展、器官功能衰退、感染暴发等）、既往核心治疗史（手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗的起止时间及疗效评估）。

2.转诊来源：□三甲医院肿瘤科□社区卫生服务中心□居家安宁疗护团队□其他（备注）。

3.当前诊疗目标：□积极抗肿瘤治疗□姑息对症治疗□纯安宁疗护□家属暂未明确（备注沟通情况）。

二、核