脊髓空洞症病历模版.docx

脊髓空洞症病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXX入院时间：2024-04-0110:00记录时间：2024-04-0111:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

现病史

患者于5年前无明显诱因出现右手无名指、小指麻木，伴右手持物无力（如持笔、持筷时偶有掉落），未予重视。症状呈缓慢进行性加重，3年前出现右侧前臂内侧皮肤对针刺、热水刺激反应迟钝，触摸物体时触觉正常，同时发现右手大鱼际、小鱼际肌萎缩，虎口变深，双侧肩部肌肉轻度缩小。2