酒精性肝病病历模版.docx

酒精性肝病病历模版

入院记录

主诉：反复乏力、腹胀伴尿黄6个月，加重1周。

现病史：患者于6个月前无明显诱因出现乏力、腹胀，伴尿黄，尿色如浓茶样，无呕血、黑便，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，食欲较前减退，每日进食量约为平时的1/2，伴肝区隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛。起病后患者未重视，继续饮酒，症状逐渐加重，遂于当地县医院就诊，查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）122U/L，谷草转氨酶（AST）205U/L，总胆红素（TBIL）36.8μmol/L，白蛋白（ALB）32.1g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）285U/L；腹部B超示：肝脏弥漫性病变，脾大，脂肪肝声像。诊断为“酒精性肝炎”，予